Fibrillazione Atriale

La fibrillazione atriale è il tipo più comune di aritmia. Nel tuo cuore ci sono quattro camere: due superiori chiamate atri e due inferiori chiamate ventricoli. Normalmente, gli atri si contraggono in modo coordinato per spingere il sangue nei ventricoli. Nella fibrillazione atriale, gli atri tremano in modo disorganizzato invece di contrarsi normalmente, come una gelatina che vibra invece di un pugno che si stringe.

Quando gli atri tremano, il sangue non scorre correttamente attraverso il cuore. Il sangue si muove lentamente negli atri e può formare coaguli, specialmente in una piccola tasca dell’atrio sinistro chiamata auricola. Questi coaguli possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno fino al cervello, bloccando un’arteria cerebrale e causando un ictus. Circa 90 coaguli su 100 che causano ictus nelle persone con fibrillazione atriale si formano nell’auricola.

La fibrillazione atriale è molto comune. Circa 2-4 persone su 100 nella popolazione adulta hanno questo problema. Il rischio aumenta drasticamente con l’età: meno di 1 persona su 1000 sotto i 40 anni, circa 1 persona su 100 tra i 50 e 60 anni, circa 5 persone su 100 tra i 60 e 70 anni, e circa 10-15 persone su 100 sopra gli 80 anni. Se hai più di 40 anni, hai circa 1 possibilità su 3-4 di sviluppare fibrillazione atriale nel corso della tua vita.

COS’È LA FIBRILLAZIONE ATRIALE?

La fibrillazione atriale è un’aritmia in cui gli atri del cuore si contraggono in modo caotico e disorganizzato invece di battere in modo regolare e coordinato. Ogni battito cardiaco normale inizia con un impulso elettrico dal nodo senoatriale. Questo impulso si propaga attraverso gli atri, facendoli contrarre, poi scende ai ventricoli attraverso il nodo atrioventricolare e li fa contrarre.

Nella fibrillazione atriale, invece di un singolo impulso ordinato dal nodo senoatriale, centinaia di impulsi elettrici caotici bombardano gli atri da molte direzioni diverse. Questi impulsi fanno tremare gli atri molto velocemente, tipicamente 400-600 volte al minuto. Il nodo AV protegge i ventricoli da questa stimolazione eccessiva lasciando passare solo alcuni di questi impulsi, risultando in un battito ventricolare irregolare tipicamente tra 80 e 150 battiti al minuto se non trattato.

Esistono diversi tipi di fibrillazione atriale:

Fibrillazione atriale parossistica – Episodi che vanno e vengono da soli. Ogni episodio dura meno di 7 giorni, di solito meno di 48 ore, e poi il ritmo torna normale spontaneamente. Circa 25-30 persone su 100 con nuova diagnosi hanno questo tipo
Fibrillazione atriale persistente – Episodi che durano più di 7 giorni o che richiedono cardioversione per far tornare il cuore a battere normalmente. Circa 25-30 persone su 100 hanno questo tipo
Fibrillazione atriale persistente di lunga durata – Fibrillazione continua per 12 mesi o più nonostante tentativi di ripristinare il ritmo normale
Fibrillazione atriale permanente – Tu e il tuo medico decidete di non cercare più di ripristinare il ritmo normale. Il trattamento si concentra sul controllare la velocità del battito cardiaco e prevenire l’ictus con anticoagulanti

La fibrillazione atriale può essere classificata anche in base alla causa:

Fibrillazione atriale non valvolare (90-95 persone su 100) – Associata a ipertensione arteriosa (pressione alta), malattia coronarica (restringimento delle arterie che portano sangue al cuore), diabete, obesità, o scompenso cardiaco (debolezza del muscolo cardiaco con ridotta capacità di pompare sangue)
Fibrillazione atriale valvolare (5-10 persone su 100) – Causata da grave stenosi mitralica (restringimento della valvola mitrale) o presenza di valvole cardiache meccaniche artificiali. Questo tipo richiede sempre warfarin come anticoagulante
Fibrillazione atriale secondaria – Causata da una condizione temporanea come chirurgia cardiaca recente, infarto miocardico acuto, miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco), embolia polmonare (coagulo nelle arterie polmonari), ipertiroidismo (eccessiva produzione di ormoni tiroidei), o consumo eccessivo di alcol. Quando la condizione scatenante viene trattata, la fibrillazione atriale può risolversi

QUALI SONO I SINTOMI?

Circa 20-30 persone su 100 con fibrillazione atriale non hanno sintomi. In questi casi, il problema viene scoperto durante un controllo di routine, un elettrocardiogramma fatto per altri motivi, o dopo un ictus. Importante: Anche se non hai sintomi, hai lo stesso rischio di ictus di chi ha sintomi. L’assenza di sintomi non significa che la condizione sia meno pericolosa.

Circa 70-80 persone su 100 con fibrillazione atriale hanno sintomi. I più comuni includono:

Palpitazioni (sensazione di battito cardiaco anormale)”un pesce che si agita nel petto” o “un battito caotico e irregolare”
Dispnea (mancanza di respiro) durante l’attività – Ti senti senza fiato quando cammini, salite le scale, o fai attività che prima facevi senza problemi. Presente in 50-60 persone su 100 con sintomi. La dispnea può verificarsi anche a riposo nei casi più gravi
Astenia (stanchezza) – Ti senti stanco anche con attività semplici, con ridotta tolleranza all’esercizio. Presente in 40-50 persone su 100 con sintomi. Questa stanchezza può essere debilitante e interferire con le attività quotidiane
Vertigini o sensazione di testa leggera – Ti senti stordito o come se stessi per svenire. Presente in 20-30 persone su 100 con sintomi. Sincope (svenimento completo con perdita di coscienza) è rara, meno di 5 persone su 100, e richiede valutazione urgente
Disagio toracico – Potresti sentire fastidio, pressione o dolore nel petto durante gli episodi. Presente in 15-25 persone su 100 con sintomi. Il dolore di solito non è grave come quello di un infarto
Poliuria (bisogno di urinare frequentemente)”ANP,” (ormone che aumenta la produzione di urina) che stimola i reni a produrre più urina

L’intensità dei sintomi varia molto da persona a persona. Alcune persone hanno sintomi lievi che non interferiscono con la vita quotidiana. Altre hanno sintomi gravi che limitano significativamente le attività e richiedono trattamento urgente.

PERCHÉ AUMENTA IL RISCHIO DI ICTUS?

Quando i tuoi atri tremano invece di contrarsi normalmente, il sangue si muove lentamente e può ristagnare, specialmente nell’auricola dell’atrio sinistro. Questa tasca a forma di dito è una zona dove il sangue scorre particolarmente lentamente durante la fibrillazione atriale. Il sangue che ristagna tende a coagulare formando trombi (coaguli di sangue che si formano all’interno dei vasi sanguigni). Circa 90 coaguli su 100 che causano ictus nelle persone con fibrillazione atriale si formano in questa piccola auricola.

I trombi che si formano nell’auricola possono staccarsi diventando emboli (frammenti di coagulo che viaggiano nel flusso sanguigno) e viaggiare attraverso il sangue fino al cervello, bloccando un’arteria cerebrale e causando un ictus. Circa 15-20 ictus su 100 in generale sono causati da fibrillazione atriale. Nelle persone con fibrillazione atriale, circa 75-80 ictus su 100 sono causati da questi emboli provenienti dall’atrio.

Gli ictus causati da fibrillazione atriale tendono a essere particolarmente gravi perché gli emboli cardiaci sono tipicamente grandi e bloccano arterie cerebrali importanti. Le conseguenze sono devastanti:

Circa 20-30 persone su 100 muoiono entro 30 giorni dall’ictus
Meno di 30 persone su 100 si riprendono completamente senza disabilità
Circa 40-50 persone su 100 rimangono con disabilità moderate o gravi che richiedono assistenza
Molti sopravvissuti hanno paralisi di metà del corpo, difficoltà nel parlare, problemi di memoria, o perdita di autonomia

Il rischio di ictus senza trattamento anticoagulante varia in base ai tuoi fattori di rischio. In media, senza terapia anticoagulante, il rischio di ictus è circa 1-2 persone su 100 ogni anno nelle persone con pochi fattori di rischio. Se hai fattori di rischio aggiuntivi come età avanzata, diabete, ipertensione, pregresso ictus o attacco ischemico transitorio, o “TIA,” (ictus che si risolve completamente entro 24 ore), o scompenso cardiaco, questo rischio può salire a 2-15 persone su 100 ogni anno.

CHI HA BISOGNO DI ANTICOAGULANTI?

Il tuo medico usa un sistema di punteggio chiamato CHA₂DS₂-VASc (acronimo che rappresenta i fattori di rischio per ictus) per decidere se hai bisogno di anticoagulanti (farmaci che riducono la capacità del sangue di coagulare). Questo sistema considera diversi fattori di rischio e assegna punti a ciascuno.

I fattori che aumentano il rischio di ictus nella fibrillazione atriale sono:

Scompenso cardiaco (frazione di eiezione ridotta o sintomi di insufficienza cardiaca) – 1 punto
Ipertensione (pressione arteriosa superiore a 140/90 mmHg o trattamento antipertensivo) – 1 punto
Età 75 anni o più – 2 punti
Diabete (glicemia a digiuno superiore a 125 mg/dL o trattamento antidiabetico) – 1 punto
Ictus, TIA o tromboembolia precedente – 2 punti (questo è il fattore di rischio più importante)
Malattia vascolare – Infarto miocardico (attacco cardiaco) precedente, arteriopatia periferica (restringimento delle arterie delle gambe), o placche aterosclerotiche nell’aorta – 1 punto
Età tra 65 e 74 anni – 1 punto
Sesso femminile – 1 punto, ma solo se hai anche almeno un altro fattore di rischio

Il tuo punteggio totale determina il rischio di ictus e le raccomandazioni per il trattamento:

Punteggio 0 (uomo senza fattori di rischio) – Di solito non servono anticoagulanti. Rischio di ictus: meno di 3 persone su 1000 ogni anno. Il rischio di sanguinamento dagli anticoagulanti supera il beneficio
Punteggio 1 (uomo con 1 fattore di rischio, o donna senza altri fattori) – Il tuo medico potrebbe raccomandarti anticoagulanti, valutando insieme a te i benefici e i rischi. Rischio di ictus: circa 6-10 persone su 1000 ogni anno. La decisione è individualizzata
Punteggio 2 o più – Dovresti prendere anticoagulanti a meno che non ci siano controindicazioni. Rischio di ictus: 2-15 persone su 100 ogni anno. Il beneficio degli anticoagulanti supera nettamente il rischio di sanguinamento

I benefici degli anticoagulanti sono sostanziali. Gli anticoagulanti riducono il rischio di ictus di circa 64 persone su 100 rispetto a non prendere nulla, e riducono il rischio di morte di circa 26 persone su 100. Questo significa che se 100 persone con fibrillazione atriale e alto rischio di ictus prendono anticoagulanti per un anno, circa 2-3 ictus vengono prevenuti.

I nuovi anticoagulanti orali, o “DOAC,” (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sono di solito la scelta migliore perché sono più sicuri ed efficaci del warfarin (anticoagulante più vecchio che richiede monitoraggio frequente):

Riducono l’ictus del 19 persone su 100 rispetto al warfarin
Riducono le emorragie intracraniche (sanguinamenti nel cervello) del 52 persone su 100 rispetto al warfarin
Riducono il rischio di morte del 10 persone su 100 rispetto al warfarin
Non richiedono prelievi di sangue regolari per il monitoraggio
Hanno meno interazioni con alimenti e farmaci

Anticoagulanti disponibili:

Apixaban – 5 mg due volte al giorno, o 2.5 mg due volte al giorno se hai almeno 2 di questi: età ≥80 anni, peso ≤60 kg, creatininemia ≥1.5 mg/dL
Rivaroxaban – 20 mg una volta al giorno con il pasto serale, o 15 mg se la tua clearance della creatinina è 15-49 mL/min
Edoxaban – 60 mg una volta al giorno, o 30 mg se la clearance della creatinina è 15-50 mL/min, peso ≤60 kg, o prendi certi farmaci
Dabigatran – 150 mg due volte al giorno, o 110 mg due volte al giorno se hai più di 80 anni o alto rischio di sanguinamento
Warfarin – Usato se hai fibrillazione atriale valvolare (stenosi mitralica moderata-grave o valvole meccaniche), insufficienza renale grave (clearance della creatinina <15 mL/min), o se i DOAC costano troppo. Richiede prelievi di sangue regolari ogni 4-6 settimane per mantenere l’INR tra 2 e 3

Il rischio principale degli anticoagulanti è il sanguinamento (emorragia). Il rischio di sanguinamento maggiore (sanguinamento che richiede trasfusione, ricovero, o chirurgia) è circa 2-3 persone su 100 ogni anno con i DOAC, e circa 3-4 persone su 100 ogni anno con warfarin. Tuttavia, nelle persone con alto rischio di ictus, il beneficio della prevenzione dell’ictus supera largamente questo rischio.

COME VIENE DIAGNOSTICATA?

Per diagnosticare la fibrillazione atriale, hai bisogno di un elettrocardiogramma, o “ECG,” (esame che registra l’attività elettrica del cuore). L’ECG mostrerà un ritmo irregolare caratteristico senza onde P (deflessioni dell’ECG che rappresentano la contrazione atriale normale) riconoscibili, e con intervalli irregolari tra i battiti ventricolari.

Il tuo medico:

Ti farà domande dettagliate sui tuoi sintomi, quando si verificano, quanto durano, cosa li scatena
Raccoglierà la tua storia clinica completa, includendo tutti i farmaci che prendi, condizioni mediche, storia familiare
Eseguirà un esame fisico, ascoltando il cuore con lo stetoscopio per rilevare un battito irregolare, misurando la pressione arteriosa e il polso
Prescriverà esami per confermare la diagnosi e valutare la causa sottostante

Gli esami per diagnosticare la fibrillazione atriale includono:

Elettrocardiogramma standard a 12 derivazioni – Test di 10-30 secondi che registra l’attività elettrica del cuore posizionando piccoli elettrodi adesivi sul torace, braccia e gambe. Se hai fibrillazione atriale durante il test, la diagnosi è certa. L’esame è completamente indolore e dura pochi minuti. È il test diagnostico fondamentale
Holter ECG – Un piccolo dispositivo portatile (grande come un mazzo di carte) che registra continuamente il battito cardiaco per 24-48 ore o fino a 7 giorni. Lo indossi durante le normali attività quotidiane con elettrodi attaccati al torace. Utile se hai sintomi frequenti che si verificano quasi ogni giorno. Rileva fibrillazione atriale in circa 5-15 persone su 100 con palpitazioni
Registratore di eventi (event recorder o patch monitor) – Un dispositivo che indossi per 2-4 settimane. Alcuni registrano continuamente, altri li attivi manualmente quando hai sintomi premendo un pulsante. I monitor patch sono piccoli dispositivi adesivi applicati al torace. Più sensibile dell’Holter: rileva fibrillazione atriale in circa 20-30 persone su 100 con sintomi occasionali che si verificano meno di una volta al giorno
Loop recorder impiantabile – Un piccolissimo dispositivo (grande come una graffetta, circa 4 cm di lunghezza) inserito sotto la pelle del torace con anestesia locale in una procedura ambulatoriale di 10-15 minuti. Monitora continuamente il cuore per 2-3 anni registrando automaticamente le aritmie. Utile dopo un ictus inspiegato (ictus criptogenico) o svenimenti ricorrenti quando gli altri test non hanno trovato la causa. Rileva fibrillazione atriale in circa 30-40 persone su 100 con ictus criptogenico entro 12 mesi, e in circa 15-20 persone su 100 con sincopi inspiegabili
Smartwatch e dispositivi indossabili – Dispositivi come Apple Watch, Fitbit, Samsung Galaxy Watch, o AliveCor Kardia possono rilevare fibrillazione atriale usando sensori ottici o elettrodi. Rilevano correttamente circa 85-95 episodi su 100, ma hanno anche falsi positivi (segnale di fibrillazione atriale quando in realtà il ritmo è normale) in circa 10-15 casi su 100. Hai bisogno di un ECG formale per confermare la diagnosi prima di iniziare qualsiasi trattamento

Una volta confermata la diagnosi di fibrillazione atriale, altri esami importanti includono:

Ecocardiogramma transtoracico – Tutti con nuova diagnosi di fibrillazione atriale dovrebbero fare un’ecografia (esame che usa onde sonore per creare immagini) del cuore. Una sonda posta sul torace trasmette onde sonore che rimbalzano sulle strutture cardiache creando immagini in movimento in tempo reale. L’esame è completamente indolore e dura circa 20-30 minuti. L’ecocardiogramma verifica: le dimensioni degli atri (atri dilatati riducono le possibilità di successo della cardioversione), la funzione di pompaggio del ventricolo sinistro misurata dalla frazione di eiezione (normalmente 55-70 percento), problemi alle valvole cardiache, ispessimento delle pareti cardiache, e pressione nelle arterie polmonari
Ecocardiogramma transesofageo, o “TEE,” – Un tipo speciale di ecografia in cui una sonda flessibile con un trasduttore sulla punta viene inserita attraverso la gola fino all’esofago (tubo che porta il cibo allo stomaco) che passa dietro al cuore. Questo fornisce immagini molto dettagliate dell’atrio sinistro e specialmente dell’auricola, dove si formano la maggior parte dei coaguli. Necessario prima di cardioversione se hai avuto fibrillazione atriale per più di 48 ore o se non sei sicuro della durata, per escludere coaguli nell’auricola. Viene fatto con sedazione cosciente e dura circa 10-20 minuti. Rileva trombi nell’auricola in circa 5-15 persone su 100 che devono fare cardioversione
Esami del sangue“BNP” o “NT-proBNP,” (ormone rilasciato quando il cuore è sotto stress) se c’è sospetto di scompenso cardiaco

COME VIENE TRATTATA?

Il trattamento della fibrillazione atriale ha tre obiettivi principali:

Prevenire l’ictus con anticoagulanti – Questa è la priorità più importante se hai fattori di rischio per l’ictus
Controllare i sintomi – Rallentando il battito cardiaco o ripristinando il ritmo normale
Trattare le condizioni sottostanti e modificare i fattori di rischio che contribuiscono alla fibrillazione atriale

Per controllare i sintomi, ci sono due strategie principali: controllo della frequenza e controllo del ritmo.

Controllo della frequenza cardiaca

Questo approccio significa che il tuo cuore continua a battere in fibrillazione atriale, ma i farmaci rallentano la frequenza ventricolare per farti sentire meglio e migliorare la funzione cardiaca. L’obiettivo è mantenere il battito sotto 110 battiti al minuto a riposo (controllo “lento”), o anche più lento sotto 80 battiti al minuto (controllo “stretto”) se hai ancora sintomi o se la funzione del ventricolo sinistro peggiora.

Studi dimostrano che il controllo lento (sotto 110 battiti al minuto) è efficace quanto il controllo stretto (sotto 80 battiti al minuto) nella maggior parte delle persone, con meno effetti collaterali dai farmaci.

I farmaci usati per rallentare il battito cardiaco includono:

Beta-bloccanti come metoprololo, bisoprololo, carvedilolo, o atenololo – Bloccano l’effetto dell’adrenalina sul cuore. Funzionano nel controllare la frequenza in circa 60-70 persone su 100. Sono i farmaci preferiti se hai scompenso cardiaco o hai avuto un infarto miocardico. Effetti collaterali possono includere stanchezza, mani e piedi freddi, sogni vividi, e raramente broncocostrizione in persone con asma grave
Calcio-antagonisti non-diidropiridinici come diltiazem o verapamil – Bloccano i canali del calcio nelle cellule cardiache rallentando la conduzione attraverso il nodo AV. Funzionano bene come i beta-bloccanti nel controllare la frequenza. Preferiti se non puoi prendere beta-bloccanti a causa di asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, o malattia arteriosa periferica sintomatica. Effetti collaterali includono stipsi, gonfiore alle caviglie, e abbassamento della pressione arteriosa
Digossina – Un farmaco più vecchio che rallenta la conduzione attraverso il nodo AV. Rallenta il battito a riposo ma non durante l’attività fisica. Per questo motivo, di solito viene aggiunto a un beta-bloccante o calcio-antagonista se uno solo non basta a controllare la frequenza. Usato meno frequentemente come farmaco singolo. Richiede monitoraggio dei livelli nel sangue perché ha una finestra terapeutica stretta

Circa 80-85 persone su 100 ottengono un buon controllo della frequenza cardiaca con uno o due di questi farmaci.

Controllo del ritmo (ripristinare e mantenere il ritmo sinusale normale)

Questo approccio significa cercare di far tornare il tuo cuore a battere normalmente in ritmo sinusale (ritmo normale che origina dal nodo senoatriale) e mantenerlo nel tempo. È la scelta migliore se:

Hai sintomi gravi (palpitazioni disabilitanti, affanno marcato, vertigini frequenti) anche con farmaci che rallentano il battito
Sei relativamente giovane (meno di 60-65 anni) con nuova diagnosi di fibrillazione atriale
Il tuo cuore si è indebolito a causa della fibrillazione atriale con frequenza troppo veloce per troppo tempo (cardiomiopatia indotta da tachicardia)
Hai fibrillazione atriale parossistica con episodi frequenti che interferiscono con la qualità di vita

Cardioversione è la procedura per ripristinare immediatamente il ritmo normale:

Cardioversione elettrica – Ti viene data sedazione profonda con farmaci come propofol (anestetico a breve durata) o midazolam (sedativo) per via endovenosa, poi una scossa elettrica sincronizzata di 100-200 joule ripristina il ritmo normale. Funziona nell’immediato in circa 90-95 persone su 100. La procedura dura solo pochi minuti. Ti svegli dopo 5-10 minuti senza ricordare la scossa. Puoi tornare a casa lo stesso giorno
Cardioversione farmacologica – Farmaci antiaritmici attraverso una flebo ripristinano il ritmo normale in circa 50-70 persone su 100 entro 8-24 ore. I farmaci usati includono flecainide (se il cuore è strutturalmente normale), ibutilide (farmaco endovenoso efficace), o amiodarone (meno efficace per la cardioversione acuta ma più sicuro in presenza di cardiopatia strutturale). Richiede monitoraggio ECG continuo in ospedale durante e per 4-6 ore dopo la somministrazione

Molto importante: Se hai avuto fibrillazione atriale per più di 48 ore o se non sei sicuro da quanto tempo ce l’hai, hai bisogno di anticoagulanti per almeno 3 settimane prima della cardioversione e almeno 4 settimane dopo per ridurre il rischio di ictus. Durante la cardioversione, quando il ritmo si ripristina, l’atrio può “stordirsi” per alcuni giorni e temporaneamente non contrarsi bene, aumentando il rischio di formazione di coaguli. Circa 5-7 persone su 1000 che fanno cardioversione senza anticoagulazione adeguata hanno un ictus entro 10 giorni.

In alternativa alle 3 settimane di anticoagulazione, puoi fare un ecocardiogramma transesofageo per escludere coaguli nell’auricola, e se non ci sono coaguli, procedere con cardioversione immediata continuando gli anticoagulanti.

Farmaci antiaritmici per mantenere il ritmo sinusale normale nel tempo:

Flecainide – Mantiene il ritmo sinusale in circa 50-60 persone su 100 a 1 anno. Può essere usato SOLO se il tuo cuore è strutturalmente normale (nessuna malattia coronarica, nessun precedente infarto, nessuno scompenso cardiaco, nessuna ipertrofia ventricolare sinistra marcata). Controindicato in presenza di cardiopatia strutturale perché può causare aritmie ventricolari pericolose. Dose tipica: 100-150 mg due volte al giorno
Propafenone – Simile alla flecainide in efficacia e profilo di sicurezza. Mantiene il ritmo sinusale in circa 45-55 persone su 100 a 1 anno. Stesse restrizioni della flecainide. Dose tipica: 150-300 mg tre volte al giorno
Amiodarone – Il farmaco antiaritmico più efficace per mantenere il ritmo sinusale. Mantiene il ritmo normale in circa 70-80 persone su 100 a 1 anno. Può essere usato anche in presenza di cardiopatia strutturale, rendendolo l’unica opzione per molte persone con fibrillazione atriale e malattia cardiaca. Tuttavia, può causare effetti collaterali significativi: disfunzione tiroidea in circa 15-20 persone su 100, tossicità polmonare in circa 5-10 persone su 100 con uso prolungato, depositi corneali (quasi tutti i pazienti ma raramente sintomatici), fotosensibilità, e deposizione di pigmento nella pelle conferendo colorazione blu-grigia. Richiede controlli regolari di funzione tiroidea, funzione epatica, e radiografia del torace ogni 6-12 mesi. Dose tipica: 200 mg una volta al giorno dopo carico iniziale
Dronedarone – Simile all’amiodarone ma con struttura molecolare modificata per ridurre gli effetti collaterali. Mantiene il ritmo sinusale in circa 50-60 persone su 100 a 1 anno. Meno efficace dell’amiodarone ma con profilo di tossicità migliore. Controindicato in persone con scompenso cardiaco o fibrillazione atriale permanente (aumenta la mortalità in questi pazienti). Dose: 400 mg due volte al giorno
Sotalolo – Combina effetto beta-bloccante con blocco dei canali del potassio. Efficacia moderata, circa 40-50 persone su 100 mantengono il ritmo sinusale a 1 anno. Può causare torsione di punta specialmente se il tuo intervallo QT è già prolungato o se hai ipopotassiemia o ipomagnesemia. Richiede controllo ECG prima di iniziare e monitoraggio elettrolitico. Dose: 80-160 mg due volte al giorno

Il tuo medico sceglierà il farmaco antiaritmico in base alla tua struttura cardiaca, presenza di malattie cardiache, funzione renale, altri farmaci che prendi, e preferenze personali.

COS’È L’ABLAZIONE CON CATETERE?

L’ablazione transcatetere è una procedura mini-invasiva che mira a isolare elettricamente le vene polmonari (quattro vene che portano sangue ossigenato dai polmoni all’atrio sinistro), che sono la principale fonte degli impulsi elettrici anomali che scatenano la fibrillazione atriale in circa 90 persone su 100. L’ablazione crea cicatrici intorno alle vene polmonari che bloccano questi impulsi anomali.

Come funziona la procedura:

Il medico inserisce 2-3 cateteri (tubi flessibili di 2-3 millimetri di diametro) attraverso una vena nell’inguine dopo anestesia locale. Con l’aiuto di fluoroscopia (imaging a raggi X in tempo reale) e una mappa elettroanatomica tridimensionale del cuore creata con sistemi come CARTO o EnSite, guida i cateteri attraverso la vena cava inferiore nell’atrio destro. Poi esegue una puntura transettale (puntura del setto che separa atrio destro e sinistro) con un ago speciale per accedere all’atrio sinistro dove si trovano le vene polmonari.

Una volta nell’atrio sinistro, il medico crea lesioni cicatriziali continue intorno agli osti (aperture) delle vene polmonari usando:

Ablazione a radiofrequenza – Energia termica (calore) di 50-60 gradi Celsius che crea piccole cicatrici punto per punto. Il medico muove il catetere intorno alla vena polmonare creando una linea continua di lesioni. È la tecnica più usata
Crioablazione (crioballoon) – Un catetere con un palloncino sulla punta viene gonfiato all’ostio della vena polmonare e raffreddato a circa -60 gradi Celsius per 3-4 minuti, congelando il tessuto e creando cicatrici circolari. Più veloce della radiofrequenza ma meno flessibile nell’anatomia complessa

In alcuni casi, il medico crea anche lesioni aggiuntive nell’atrio sinistro, come linee di ablazione sulla parete posteriore dell’atrio o attraverso l’istmo mitralico (zona tra la valvola mitrale e la vena polmonare inferiore sinistra), specialmente se hai fibrillazione atriale persistente.

Quando è raccomandata l’ablazione:

Hai fibrillazione atriale parossistica sintomatica e almeno 1 farmaco antiaritmico non ha funzionato o non è tollerato (fallimento o intolleranza ai farmaci di classe I o III)
Il tuo cuore si è indebolito a causa di un battito troppo veloce per troppo tempo, con frazione di eiezione ridotta, e si sospetta cardiomiopatia indotta da tachicardia
Sei relativamente giovane (meno di 60-65 anni) con nuova diagnosi di fibrillazione atriale sintomatica e preferisci l’ablazione invece di provare prima i farmaci antiaritmici a lungo termine
Hai fibrillazione atriale persistente con scompenso cardiaco e frazione di eiezione ridotta: studi dimostrano che l’ablazione riduce la mortalità del 38 persone su 100 e i ricoveri ospedalieri del 44 persone su 100 rispetto ai soli farmaci
Hai fibrillazione atriale parossistica con episodi frequenti e disabilitanti che compromettono significativamente la qualità di vita

Efficacia dell’ablazione:

Fibrillazione atriale parossistica – Circa 70-80 persone su 100 sono libere da fibrillazione atriale a 12 mesi dopo una singola procedura senza farmaci antiaritmici, e circa 85-90 persone su 100 sono libere da fibrillazione atriale dopo procedure multiple (seconda o terza ablazione se necessario)
Fibrillazione atriale persistente – Circa 50-60 persone su 100 sono libere da fibrillazione atriale a 12 mesi dopo una singola procedura, e circa 70-75 persone su 100 dopo procedure multiple

Circa 20-40 persone su 100 hanno recidive di fibrillazione atriale nei primi 12 mesi dopo l’ablazione e potrebbero aver bisogno di una seconda procedura. Le recidive sono più comuni nei primi 3 mesi dopo l’ablazione (periodo di blanking) quando l’infiammazione nel tessuto ablato può causare aritmie temporanee.

Cosa aspettarsi durante e dopo la procedura:

La procedura dura tipicamente 2-4 ore a seconda della complessità dell’anatomia e della tecnica usata
Sarai sveglio ma sedato con farmaci endovenosi per ridurre l’ansia e il disagio, o in alcuni centri viene usata anestesia generale
Resti in ospedale per 1 notte in osservazione. Alcuni centri fanno l’ablazione in day-hospital con dimissione lo stesso giorno se non ci sono complicazioni
Puoi tornare alle normali attività leggere in 3-7 giorni. Evita sforzi fisici intensi, sollevamento pesi, e attività vigorose per 2 settimane per permettere la guarigione dei siti di puntura nell’inguine
Continui gli anticoagulanti per almeno 2-3 mesi dopo l’ablazione. Se hai fattori di rischio per l’ictus (punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2), continui gli anticoagulanti per tutta la vita anche se non hai più episodi di fibrillazione atriale

Complicazioni dell’ablazione:

Complicazioni maggiori totali – Circa 2-4 persone su 100 nei centri con esperienza elevata (>50 procedure all’anno)
Tamponamento cardiaco (accumulo di liquido o sangue nello spazio pericardico attorno al cuore che comprime il cuore) – Circa 1.0-1.5 persone su 100. La complicanza più comune. Richiede drenaggio urgente con un ago attraverso la parete toracica (pericardiocentesi)
Ictus o TIA – Circa 2-5 persone su 1000. Prevenuto mantenendo anticoagulazione adeguata durante la procedura
Complicazioni vascolari all’inguine – Ematoma (raccolta di sangue), pseudoaneurisma (rigonfiamento della parete dell’arteria), o infezione locale – Circa 2-3 persone su 100
Stenosi delle vene polmonari (restringimento delle vene polmonari) – Circa 1-3 persone su 100. Può causare dispnea, tosse, emottisi. Più comune con ablazione eccessivamente profonda
Lesione dell’esofago con fistola atrio-esofagea (connessione anomala tra atrio sinistro ed esofago) – Estremamente rara, meno di 1 persona su 1000, ma potenzialmente fatale. L’esofago passa direttamente dietro all’atrio sinistro. Prevenuta monitorando la temperatura esofagea durante l’ablazione
Paralisi del nervo frenico – Circa 3-6 persone su 100 con crioablazione (perché il nervo frenico che controlla il diaframma passa vicino alla vena polmonare superiore destra). Di solito temporanea, si risolve in 6-12 mesi in circa 80 persone su 100
Blocco atrioventricolare che richiede pacemaker permanente – Raro, circa 1-2 persone su 1000

Molto importante: Devi continuare gli anticoagulanti per tutta la vita se hai fattori di rischio per l’ictus (punteggio CHA₂DS₂-VASc ≥2), anche se l’ablazione ha successo completo e non hai più episodi di fibrillazione atriale rilevati. L’ablazione riduce drasticamente i sintomi e migliora la qualità di vita, ma non elimina completamente il rischio di ictus perché: 1) Possono esserci episodi asintomatici non rilevati, 2) Il rischio di ictus è legato anche alla malattia cardiovascolare sottostante e ai fattori di rischio, non solo alla fibrillazione atriale stessa.

COSA POSSO FARE PER RIDURRE LE RECIDIVE?

Gestire i fattori di rischio modificabili è essenziale ed è efficace quanto i farmaci o le procedure nel ridurre gli episodi di fibrillazione atriale. Questo approccio si chiama gestione aggressiva dei fattori di rischio o “AGRF,” ed è parte integrante del trattamento moderno.

I fattori che puoi modificare includono:

Obesità e perdita di peso“BMI,” (rapporto tra peso e altezza al quadrato) elevato è uno dei fattori di rischio più importanti. L’obesità (BMI ≥30 kg/m²) aumenta il rischio di sviluppare fibrillazione atriale del 50 persone su 100 rispetto al peso normale. L’obesità causa allargamento degli atri, fibrosi atriale (deposizione di tessuto cicatriziale negli atri), e infiammazione. Perdere almeno il 10 percento del tuo peso corporeo riduce gli episodi di fibrillazione atriale del 50-60 persone su 100 e aumenta le possibilità di successo dell’ablazione. Anche perdite di peso moderate di 5-7 kg possono fare differenza significativa. L’obiettivo è BMI <27 kg/m²
Controllo della pressione arteriosa“ARB,” come losartan o valsartan, hanno effetti aggiuntivi contro il rimodellamento atriale
Trattamento delle apnee ostruttive del sonno“OSA,” (pause respiratorie durante il sonno dovute a collasso delle vie aeree). Le apnee causano oscillazioni della pressione intratoracica, ipossia notturna, e attivazione del sistema nervoso simpatico che promuovono la fibrillazione atriale. Trattare le OSA con la macchina CPAP (dispositivo che mantiene le vie aeree aperte con pressione positiva continua durante il sonno) riduce le recidive di fibrillazione atriale dopo cardioversione o ablazione del 40-50 persone su 100. Se russi forte con pause respiratorie notate dal partner, ti svegli con mal di testa mattutino, hai sonnolenza diurna eccessiva, parlane con il tuo medico per fare uno studio del sonno (polisonnografia)
Controllo del diabete“HbA1c,” (misura del controllo glicemico medio negli ultimi 3 mesi) inferiore al 7 percento. Controllo glicemico stretto riduce la progressione da fibrillazione atriale parossistica a persistente
Riduzione o eliminazione dell’alcol“holiday heart syndrome” (sindrome del cuore da vacanza) perché si verifica spesso durante feste o vacanze
Esercizio fisico moderato regolare – Attività aerobica moderata per 150 minuti a settimana (30 minuti, 5 giorni alla settimana) come camminata veloce, ciclismo leggero, nuoto, o danza riduce gli episodi di fibrillazione atriale migliorando il controllo del peso, della pressione, e riducendo l’infiammazione. Attenzione: Gli atleti di resistenza estrema come maratoneti, ultramaratoneti, triatleti Ironman, o ciclisti di lunga distanza che fanno più di 1500 ore di esercizio vigoroso nella vita hanno paradossalmente un rischio 5 volte maggiore di fibrillazione atriale. L’esercizio estremo causa rimodellamento atriale e fibrosi. L’esercizio moderato è protettivo, l’esercizio estremo è dannoso
Gestione dello stress e dell’ansia – Lo stress emotivo, l’ansia, e la privazione di sonno possono scatenare episodi di fibrillazione atriale attraverso attivazione del sistema nervoso simpatico. Tecniche di riduzione dello stress come respirazione diaframmatica, meditazione mindfulness, yoga, tai chi, o terapia cognitivo-comportamentale possono ridurre la frequenza degli episodi. Dorm ire 7-8 ore per notte regolarmente è importante
Riduzione della caffeina – Contrariamente alla credenza popolare, studi recenti dimostrano che la caffeina moderata (1-3 tazze di caffè al giorno, fino a 300 mg) NON aumenta il rischio di fibrillazione atriale nella maggior parte delle persone e può addirittura essere leggermente protettiva. Tuttavia, alcune persone sono sensibili e notano che la caffeina scatena episodi. Se noti una correlazione tra caffeina e palpitazioni, riduci o elimina

L’approccio combinato funziona meglio di singoli interventi:

Studi dimostrano che gestire più fattori di rischio simultaneamente in modo aggressivo (peso, pressione, glicemia, apnee notturne, alcol) ottiene libertà dalla fibrillazione atriale in circa 87-88 persone su 100 rispetto a circa 18-20 persone su 100 con cure standard senza gestione aggressiva dei fattori di rischio. Questo approccio è efficace quanto o più dell’ablazione in molti pazienti.

Un programma strutturato di gestione dei fattori di rischio dovrebbe includere:

Visite regolari con monitoraggio del peso, pressione arteriosa, glicemia
Consulenza nutrizionale con dietista per perdita di peso e dieta mediterranea
Programma di esercizio fisico supervisionato inizialmente
Screening e trattamento delle apnee del sonno se sintomi suggestivi
Consulenza per smettere di fumare se applicabile
Riduzione dell’alcol con supporto se necessario

Questo approccio olistico trasforma la fibrillazione atriale da una condizione trattata solo con farmaci e procedure a una malattia gestita anche attraverso modifiche dello stile di vita, dando al paziente un ruolo attivo e controllo sulla propria condizione.